GYNUPDATE: от CIN I до Цервикален Карцином

Колпоскопията като неинвазивен метод е особено ценна при профилактика на злокачествените заболявания на вулвата и маточната шийка. Простотата и информативността й намират роля в преценка на преканцерозите и правилното им медицинско поведение. Настоящият обзор е свързан с онагледяване на критериите за прилагането й, както  основните находки при  различните степени на дисплазия и карцином на маточната шийка.

Кога се прилага  колпоскопията?

В по-долната таблица се предлага алгоритъм при жени на възраст от 20-34 години:

Комбиниран скрининг при HPV + цитология при жени след 35 годишна възраст:

За да въведем по-голяма яснота ще представим основните понятия, които съпътсват резултата от изследването ЦИТОНАМАЗКА, и ще направим сравнение между различните класификации в представянето на резултатите.

Така ще станат ясни в пълнота 2-та, по-горе представени, алгоритъма за проследяване на измененията в маточната шийка .

ЦИТОНАМАЗКАТА (PAP тест) представлява събиране на клетки от маточната шийка, тяхната последваща обработка(фиксиране, оцветяване) и морфологична оценка от лекар –  цитопатолог

В по-долната таблица са разгледани 3-те основни терминологични системи, описващи находките от цитонамазката:

Колпоскопски находки при CIN I

• Оцетно бял епител – нежно розов, полупрозрачен
• Мозайка – нежна, повърхностна, почти неотграничима
• Пунктирана зона – нежна, почти неотграничима
• Липса на атипични съдове
• Реакция на йод – йодно жълто

При неинформативна колпоскопия, съмнение за CIN II/CIN III и след предшестващо лечение, на която и да е CIN, е препоръчана хирургична ексцизия с оглед на точното валидиране на измененията. 

Препоръки: Хиспологично определена CIN I изисква нова оценка след 6 месеца. Когато  CIN I  се асоцийра с IVa  или с по-тежки изменения, и колпоскопски не може адекватно да се преценят  промените, ангажиращи цервикалния канал,  изисква ЗАДЪЛЖИТЕЛНА хистологична верификация, чрез биопсия или абразио.

Колпоскопски находки при CIN II

• Оцетно бял епител – нежно розов, полупрозрачен
• Мозайка – нежна, повърхностна, ограничима
• Пунктирана зона – нежна, ограничима
• Липса на атипични съдове
• Реакция на йод – йодно жълто

Ако хистологично е доказана CIN II и лезията със сигурност не обхваща жлезистите клетки и със сигурност не е засегнат цервикалният канал, може да се изчака с последващ задължителен преглед и нова преоценка след 6 месеца. Ако има съмнение за ангажиране на цервикалния канал и/или жлезисти структури, както и цитонамазка IVa , задължителна хистопатологична верификация. 

Колпоскопски находки при CIN III

• Оцетно бял епител – интензивно бял, като сняг
• Мозайка – груба, нерегулярна, повдигната
• Пунктирана зона – груба, нерегулярна, повдигната
• Наличие на атипични съдове
• Реакция на йод – йоднегативна

Особени случаи

При жени с доказан CINIII, на възраст под 24 години е възможно да се обсъди консервативен подход, при спазване на следните условия:

• Измененията по цялото им протежение, колпоскопски видими са (изключено е цервикално ангажиране )
• Не съдържа атипични изменения в жлезистите клетки
• Инвазивен процес в голяма степен е изключен

При пациенти с персистиращи CIN II повече от 24 месеца и при такива с персистираща CIN III повече от 12 месеца , както и при засягане на цервикалния канал е показано хирургично лечение.
При наличие на резидуална (остатъчна) тъкан след хирургично отстраняване на CIN III и отсъстващи подозрения за инвазивен карцином, задължителна HPV типизация и колпоскопия след 6 месеца. Наличието на персистираща CIN III е индикация за ново оперативно лечение

Cervical adenocarcinoma in situ

• Без колпоскопски белези
• Доказва се чрез множество биопсии и/или цервикално абразио
Изисква конизация, последвана от щателно хистопатологично изследване (изисква се пълно отстраняване на засегнатите тъкани). При остатъчен тумор R1, задължителна реконизация, поради големия процент рецидиви (16%)

Клиничен случай

• 40 годишна пациентка, нераждала
• Последна редовна менструация 19.11.202Х до 22.11. 202
• Съмнение за полип на маточната шийка
• Кървене при полов контакт
• Състояние след конизация 2008
• Цитонамазка- нормална
• Съществуващо желание за дете

Колпоскопия:
Налично съмнение за ACIS/CA от проминиращата лигавица в областта на ендоцервикса от атипични съдове. Интензивна оцетпозитивна реакция, след апликация на 3% оцетна киселина с рошава хиперпластична лигавица

Хистология:
Вило-гландуларен аденокарцином на максимално 4 мм засягане на дълбочина и 7мм. Хоризонтално разпространение, както и фокални HPV асоциирани изменения на ектоцервикалните плоскиепителни клетки
pT1a1, L0, V0, RX

Колпоскопски промени при инвазивен цервикален карцином:

• Грапава повърхност
• Ерозии и улцерации
• Оцетно бял епител – интензивно бял, като сняг
• Мозайка – груба, нерегулярна, повдигната
• Пунктирана зона – груба, нерегулярна, повдигната
• Наличие на атипични съдове
• Реакция на йод – йоднегативна
• Ясна граница между незасегнатия и променен епител