Препоръки на ISUOG при бременност и пуерпериум при пациенти със SARS-CoV- 2 инфекция
01/05/2020
В отговор на разпространението на инфекцията от коронавирусна инфекция (COVID-19), Международната Асоциация по ултразвука в акушерството и гинекологията
(ISUOG) издава следните насоки и препоръки по време на бременност и пуерпериум. С настоящата несигурност по отношение на много аспекти на клиничния ход на инфекция COVID-19 при бременност, вероятно ще бъде получена потенциално ценна информация от акушер-лекари и практикуващите ултразвукова диагностика, която може да допринесе с ценни насоки при консултиране на бременни жени и допълнително подобряване на разбирането за патофизиологията на COVID-19 инфекция при бременност. Този Гайдлайн няма за цел да замени предишни публикувани междинни насоки за оценка и управление при бременност изложена на SARS-CoV- 2 и следователно трябва да се разглежда съвместно с други насоки от организации като:
Световна Зравна Организация:
https://www.who.int/emergencies/
Център за контрол и профилактика на заболяванията (CDC):
https://www.cdc.gov/coronavirus
Панамериканска здравна организация (PAHO):
http://www.paho.org
Европейски център за превенция и контрол на заболяванията
(ECDC): https://www.ecdc.europa.eu
Public Health England: https://www.gov.uk/guidance/
коронавирус covid-19-информационно-за най-обществото
Национална здравна комисия на народната република на Китай:
http://www.nhc.gov.cn
Перинатален медицински клон на Китайската медицинска асоциация:
https://mp.weixin.qq.com/s/11hbxlPh317es1XtfWG
2qg
Indicazioni ad interim della Societa Italiana di Neonatologia
(SIN): https://www.policlinico.mi.it/
Sant´e Publique France https: //www.santepubliquefran
ce.fr/
Sociedad Espa ˜ nola de Ginecolog´ıa y Obstetricia S.E.G.O .:
https://mcusercontent.com/fbf1db3cf76a76d
43c634a0e7 /
Кралски колеж по акушерство и гинекология
(RCOG): https://www.rcog.org.uk/globalassets/
Новата коронавирусна инфекция (COVID-19), също наречена SARS-CoV-2 е глобална спешна ситуация в областта на общественото здраве. От първия случай на пневмония COVID-19, който е бил докладван в Ухан, провинция Хубей, Китай, през декември 2019 г., инфекцията се разпространи бързо в останалата част на Китай. Коронавирусите са обвити, несегментирани, РНК вируси, принадлежащи към семейство Coronaviridae, ред Nidovirales. Епидемиите от двата β-коронавируси, предизвикващи тежък остър респираторен дистрес синдром (SARS-CoV) и Близкоизточния респираторен дистрес синдром (MERS-CoV), са причинили повече от 10 000 кумулативни случая през последните две десетилетия със смъртност от 10% за SARS-CoV и 37% за MERS-CoV. COVID-19 принадлежи към същата β-коронавирусна подгрупа и тя има сходство с генома от около 80% и 50% със SARS-CoV и MERS-CoV, съответно. COVID-19 се разпространява чрез въздушно - капков път и при директен контакт (при докосване на очите, носа или устата). Докладът на световната здравна Организация (СЗО) и Китайска комисия за превенция на COVID-19 оценява високо R0 (репродуктивен число ), достигащо 2–2,5. Последният доклад от WHO12, на 3 март оцени глобалната смъртност при инфекция с COVID-19 около 3,4%. Huang et al.1 за първи път съобщават за група от 41 пациенти с лабораторно потвърдена пневмония COVID-19. Те описват епидемиологични, клинични, лабораторни и радиологични характеристики, както и лечебни и клинични резултат от пациентите. Последващи проучвания с по-големи размери на извадката показват подобни находки13, 14. Най-честите съобщени симптоми са треска (43,8% от случаи при прием и 88,7% по време на хоспитализация) и кашлица (67,8%). Диарията е рядка (3,8%). Матовите засенчвания са най-често срещаната рентгенологична находка на компютърна томография (КТ) на гърдите (56.4%). Няма рентгенографски или компютърно томографски промени при 157 от 877 (17,9%) пациенти с не-тежка форма заболяване и при 5 от 173 (2,9%) пациенти с тежка форма заболяване. Лимфоцитопения е налице при 83,2% от пациентите при прием. Бременността като физиологично състояние предразполага до респираторни усложнения на вирусната инфекция. Поради физиологичните промени в тяхната имунна и кардиопулмонална системи, бременните жени са по-склонни да се развие тежко заболяване след инфекция с дихателни вируси. През 2009 г. бременните жени представляват 1% от пациенти, заразени с грип А вирус H1N1 подтип, но те представляват 5% от всички смъртни случаи, свързани с H1N116. В допълнение, SARS-CoV и MERS-CoV водят до тежки усложнения по време на бременност, включително необходимостта от ендотрахеална интубация, прием в интензивно отделение (ICU), бъбречна недостатъчност и смърт. Честотата на смъртността от инфекция на SARS-CoV сред бременните жени е до 25% . Понастоящем, обаче няма доказателства, че бременните жени са по-податливи на инфекция COVID-19 или онези с инфекция COVID-19 са по-предразположени към развитие на тежка пневмония. При бременност,,съчетана с инфекция COVID-19 възникват опасения, свързани с потенциален ефект върху плода Следователно, бременните жени изискват специално внимание по отношение на превенция, диагностика и лечение . Базиран на наличната информация и ограничението на нашите познания при други подобни вирусни белодробни инфекции, се предлагат следните експертни становища за внедряване в клиничните практики.
ДИАГНОЗА НА ИНФЕКЦИЯ И КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ
Идентифицирането на пациентите става въз основа на ръководството на СЗО, „Глобално наблюдение за болест на COVID-19 причинена от човешка инфекция с новия за 2019 г. коронавирус
Подозрителни пациенти
• Пациент с остро респираторно заболяване (треска и поне един симптом на респираторно заболяване (напр. кашлица, задух)) без друга етиология, която да обяснява симптомите, история на пътуване до или пребиваване в държава / област или територия, отчитаща локално предаване на COVID-19 инфекция 14 дни преди появата на симптомите;
ИЛИ
• Пациент с всяко остро респираторно заболяване, който е бил в контакт (виж определението за контакт по-долу) с потвърден или вероятен случай на инфекция с COVID-19 през 14 дни преди появата на симптомите;
ИЛИ
• Пациент с тежка остра респираторна инфекция (треска и поне един симптом на респираторно заболяване (напр. кашлица, задух)), който изисква хоспитализация и няма друга етиология, която напълно да обяснява клиничното представяне.
Вероятни пациенти
Предполагаем случай, за който лабораторно изследване COVID-19 е неубедително.
Потвърдени пациенти
Лице с лабораторно потвърждение на COVID-19 инфекция, независимо от клиничните признаци и симптоми. Възможно е наличие при пациенти с леки симптоми, които не изискват хоспитализация. Всеки съмнителен случай трябва да бъде тестван за COVID-19, като се използват налични молекулярни тестове (qRT-PCR). Проби от долните дихателни пътища вероятно имат по-висока диагностична стойност в сравнение с проби от горни дихателни пътища. СЗО препоръчва такива проби от долните дихателни пътища, като храчки, ендотрахеална аспиратна или бронхоалвеоларна промивка. Проби от горните дихателни пътища комбинират назофарингеален и орофарингеален секрет. При пациенти с вероятна инфекция COVID-19 повторни проби се вземат в интервал от поне 1 ден. Допълнителни проби, като кръв, урина и изпражнения, може да се събира, за да се следи наличието на вирус и изхвърлянето на вируса от различни части на тялото. Когато qRT-PCR анализът е отрицателен за два последователни тестове, инфекцията с COVID-19 може да бъде изключена. Като контактно се дефинира лице, участващо в някое от следното:
• Предоставяне на директна грижа за пациенти със COVID-19 без използване на подходящи лични предпазни средства (ЛПС)
• Да сте в същата близка среда като COVID-19 пациент (включително споделяне на работното място, класната стая или домакинство или присъства на общо събиране)
• Пътуване в непосредствена близост (в рамките на 1–2 метра) до COVID-19 пациент във всякакъв вид транспортни средства. СЗО даде насоки за рационалното използване на ЛПС за COVID-19. При провеждане на специализирани процедури (например интубация, неинвазивна вентилация, кардиопулмонална реанимация, ръчна вентилация преди интубация) здравните работници се съветват да използвайте респиратори (например N95, FFP2 или еквивалентен стандарт) с техните PPE20,21. CDC допълнително обмисля процедурите, които е възможно да предизвикат кашлица при събиране на назофарингеални проби респиратор (PAPR) .
ТОРАКАЛНА РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПО ВРЕМЕ БРЕМЕННОСТ
Облъчването на гръдния кош с рентгеново лъчение , особено компютърната томография, е от съществено значение за оценката на клиничното състояние на бременна жена с инфекция COVID-19. Ограничаване на растежа на плода (FGR), микроцефалия и интелектуална увреждане са най-честите нежелани ефекти от високата доза (> 610 mGy) излагане на радиация. Според данни от Американския колеж по радиология и Американския колеж по акушерство и гинекология, когато бременната жена се подложи на рентгенов преглед на гръдния кош, радиационната доза за плода е 0,0005-0,01mGy, което е незначително, докато дозата на радиация за плода е 0,01-0,66mGy от единична гръдна томография или белодробна томография CT сканирането на гръдния кош има висока чувствителност за диагностика на COVID-19. При бременна жена със съмнение за COVID-19 инфекция, може да се обмисли компютърна томография на гръден кош като основен инструмент за откриване на COVID-19 в епидемични райони. Трябва да се получи информирано съгласие (споделено вземане на решение) и радиационен щит над бременната матка.
ЛЕЧЕНИЕ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ
Заподозрени, вероятни и потвърдени случаи на COVID-19 инфекцията трябва да се лекуват първоначално в болнични заведения с ефективни изолационни мерки и подходящо защитно оборудване.
Потвърдените случаи и тези в критично състояние трябва да бъдат настанени в интензивно отделение с изолационен режим. Лекуващият медицински персонал трябва да бъде оборудван с ЛПС (респиратор, очила, водонепромокаеми хирургическа облекла и ръкавици). Въпреки това в райони с широко разпространено местно предаване от болестта, здравните услуги може да не могат да предоставят такива нива на грижи за всички заподозрени . Бременни с леко клинично представяне първоначално може да не изисква приемане в болница . Ако изолационните стаи не са налице, пациентите трябва да бъдат изолирани в единични стаи или групирани заедно с COVID-19 пациенти.
Подозрителни / вероятни случаи
а. Общо лечение: поддържане на баланс на течности и електролити; симптоматично лечение, като антипиретично, антидиариини лекарства.
б. (1) Наблюдение: наблюдение на жизнените показатели и нивото на насищане с кислород в кравта, за да се сведе до минимум хипоксия на майката; АКС анализ; повторно рентгенологично изследване на гръдния кош (когато е показано); редовна оценка на пълна кръвна картина, бъбречна и чернодробна функция и тест за коагулация.
(2) Фетално мониториране: кардиотокография (CTG) за наблюдение на сърдечната честота на плода (FHR) при бременност от ≥26 или ≥28 гестационна седмица и ултразвукова оценка на плода, доплерово изследване на кръвотока, оценка на обема на околоплодната течност. Прегледите се провеждат при спазване на противоепидемиологични мерки. Бременността трябва да се управлява според клиничните и ултразвукови находки, независимо от времето на инфекция по време на бременност. Всички рутинни проследяващи срещи трябва да се отложат с 14 дни до позитивиране на резултатите от теста (или два последователни отрицателни резултата от теста)
Потвърдени случаи
а. Леко протичане . (1) Подходът за поддържане течен и електролитен баланс, симптоматично лечението и наблюдение на същите като при заподозрените / вероятни случаи. В момента няма доказано ефикасно антивирусно лечение за пациенти с COVID-19, въпреки че антиретровирусните лекарства се изпитват терапевтично при пациенти с тежки симптоми. (2) Ако трябва да се обмисли антивирусно лечение, това трябва да се направи след внимателна дискусия с вирусолози; бременни пациенти трябва да се консултират щателно за потенциални неблагоприятни ефекти от антивирусно лечение за самата пациентка, както и върху риска от FGR. (3) Лечение за бактериална инфекция (хемокултура, микроскопия на урината от средна струя или проба от катетаризирания пикочен мехур трябва да се прави с навременна употреба на подходящи антибиотици, когато има данни за вторични бактериални инфекции. Когато няма ясни доказателства за вторична бактериална инфекция, емпирична или неподходяща употребата на антибиотици трябва да се избягва. (4)Фетален мониторинг: предприемане CTG за мониторинг на FHR когато бременността е ≥26–28 седмици, и ултразвукова оценка на растежа на плода и околоплодните води доплерова велосиметрия
б. Тежка и критична болест.
Тежката пневмония е свързана с висока майчина и перинатална смъртност, което налага агресивно лечение, включително поддържащи мерки с хидратация, кислордна терапия и физиотерапия . Случаите трябва да се третират с апаратна вентилация в интензивен сектор за предпочитане вляво странично положение, с подкрепата на мултидисциплинарен екип - субспециалисти, интензивисти, акушер-анестезиолози, акушерки, вирусолози, микробиолози, неонатолози, инфекционисти) 37. (3) Антибактериално лечение: подходящо антибиотично лечение в комбинация с антивирусно лечение трябва да се използва незабавно, когато има съмнения за потвърдена вторична бактериална инфекция, след обсъждане с микробиолози.
(4) Мониторинг на кръвното налягане и управление на баланса на течностите:
• при пациенти без септичен шок, консервативен
• подход при пациенти със септичен шок, активна реанимация с катехоламини и други инотропни средства, необходими за поддържане на средно артериално налягане ≥60mmHg (1mmHg = 0,133 kPa) и ниво на лактат <2 mmol / L.
(5) Кислородо терапия:
• за поддържане на кислородна сатурация ≥95%; поддаване на кислород незабавно при пациенти с хипоксемия и / или шок, като методът на вентилация трябва да бъде според състоянието на пациента и следвайки указания от реаниматори и акушер-гинеколози
(6)Мониториране на плода : CTG за мониториране на FHR при бременност ≥26–28 седмици на бременност и ултразвукова оценка на растежа на плода и обема на околоплодната течност доплерова велосиметрия .
(7) Медицинска обосновка на предтерминно родоразрешение - за всеки отделен случай.
УПРАВЛЕНИЕ НА БЕЗОПАСНОСТТА
Понастоящем има ограничени данни за въздействието на майчина инфекция със COVID-19 върху плода. Съобщава се, че вирусната пневмония при бременни жени е свързана с повишен риск от преждевременно раждане, FGR и увеличена перинатална смъртност. Въз основа на проучвания е доказано, че при бременни жени с други вирусни пневмонии (n = 1462) имат повишен риск от преждевременно раждане, FGR и с новородено с ниско тегло при раждане и оценка на Апгар <7 на 5-та минути, сравнено с тези без пневмония (n = 7310). Бременни жени с подозирана / вероятна инфекция с COVID-19 или такива с потвърдени инфекции, които са безсимптомни или се възстановяват от леко заболяване, трябва да се проследяват с 2–4 седмично ултразвуково изследване за оценка на растежа на плода и околоплодната течност, и доплерова велосиметрия . В момента не е установен сигурен риск от вертикално предаване от майка на бебе. В проучване на Chen et al., от девет бременни с COVID-19 в трети триместър, развили COVID-19 пневмония, не се установяват доказателства за вътрематочна инфекция.
Понастоящем обаче няма данни за перинаталния изход, когато инфекцията е установена в първия и началото на втория триместър на бременността, като такива бременности трябва да се проследяват внимателно след оздравяване.
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
1. Инфекцията с COVID-19 не е индикация за родоразрешение, освен ако не налага състоянието на майката. За заподозрени, вероятни и потвърдени случаи на инфекция с COVID-19, родоразрешението трябва да се извърши в изолирано помещение с отрицателно налягане . Най- подходящото време и начин на родоразрешение трябва да бъдат индивидуализирани, зависи главно от клиничния статус на пациента, гестационна възраст и състояние на плода. В случай, че заразената жена има спонтанно начало на раждането при оптимален напредък може да й бъде позволено да роди вагинално.
Индукция на раждането може да се има предвид, когато шийката на матката е благоприятна, но трябва да има нисък праг за ускоряване на раждане, когато има фетален дистрес, лош напредък и трудности и / или влошаване на състоянието на майката. Септичен шок, остра органна недостатъчност или фетален дистрес изискват бързо спешно цезарово раждане. За защитата на медицинския екип трябва да се избягва раждането във вода. Както регионалната анестезия, така и общата анестезия могат се имат предвид, в зависимост от клиничното състояние на пациента и след консултация с акушер анестезиолог.
2. Необходимост от повишено внимание относно използването на антенатални стероиди (дексаметазон или бетаметазон) за узряване на белия дроб на плода при критично болни пациент, поради възможността за потенциално влошаване на клиничното състояние. Използването на антенатални стероиди трябва да бъде обсъдено със специалисти по инфекциозни болести, специалисти по майчино- фетална медицина и неонатолози. В случай на заразена жена със спонтано започнало преждевременно раждане, токолиза не трябва да се използва в опит да забави раждането с оглед на антенатално прилагане на стероиди.
3. Мацерирани ембриони / плодове и плаценти на заразени от COVID-19 бременни жени трябва да бъдат третирани като инфекциозни тъкани и трябва да бъдат обработени по подходящ начин; ако е възможно трябва да бъде предприето тестуване за COVID-19 с qRT-PCR 4. Относно неонаталните грижи на предполагаеми, вероятни и потвърдени случаи на инфекция с COVID-19 при майката, пъпната връв трябва незабавно да бъде срязана и новороденото трябва да бъде прехвърлено в реанимация или в зона за оценка от лекуващия педиатър. В момента няма достатъчно доказателства относно безопасността на кърменето и нужда от раздяла между майка и бебето . Ако майката е тежко или критично болна, изглежда, раздялата е най-добрият вариант, с опити за експресиране на кърма за да се поддържа производството на мляко. Предпазни мерки трябва да се приема при почистване на помпите за гърди. Ако пациентката е безсимптомна или леко засегната няма противопоказания за кърмене
Основен проблем е, че вирусът може да бъде предаден от дихателни капчици, а не от кърма. Кърмещите майките трябва да спазват хигиена- миене на ръцете, и носене на трислойна хирургическа маска. Бебешкото креватче трябва да се държи на поне 2 метра от леглото на майката и може да се използва физическа бариера като завеса53,54.
5. Необходимостта от отделяне на майки с инфекция COVID-19 от техните новородени, води до невъзможност да кърмят директно, като така се възпрепятства ранната връзка, както и за регулиране на лактацията.
Тези фактори неизбежно ще причинят допълнителен стрес за майките в следродилния период. Паралелно с грижите за физическото им благополучие медицинските екипи трябва да помислят за психичното благополучие на тези майки, осъществявайки подходяща грижа и предоставяне на подкрепа, когато е нужна.
ПЕРИНАТАЛЕН ЕФЕКТ ПРИ ИНФЕКЦИЯ ОТ КОВИД-19
ИНФЕКЦИЯ
Треската е често срещана при пациенти, заразени с COVID-19, като майчината треска в началото на ременността може да причини вродени структурни нарушения,включващи невралната тръба, сърцето, бъбреците и други органи. Скорошно проучване обаче, включващо 80 321 бременни жени, съобщава, че процентът на треска в началото на бременността е бил 10%, докато честотата на малформацията на плода в тази група е 3,7%. Сред 77 344 жизнеспособни бременности с данни, събрани на 16–29 г.с., при 8321 бременни жени с докладвана температура> 38 ° C с продължителност 1-4 дни в ранна бременност. Общият риск от малоформации на плода не е увеличен (коефициент съотношение = 0,99 (95% CI, 0,88–1,12)) . По-ранни изследвания не съобщават данни за вродена инфекция с SARS-CoV61 и понастоящем няма данни за риска от вродена малоформации при инфекция с COVID-19
Независимо от това, подробната фетална морфологията в 18–24 седмици от бременността е показана при такива пациенти.
ОБЩИ ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ
Понастоящем няма ефективни лекарства или ваксини, които да предотвратяват COVID-19. Следователно личната защита трябва да бъде използвана, за да се сведе до минимум риска от заразяване
Пациенти и медицински персонал
а. Поддържайте добра лична хигиена: избягвайте съзнателно тесен контакт с други хора по време на COVID-19 епидемичен период, намалете участието във всяко събиране, осигурете разстояние най-малко 1 метър, ако това не може да се осигури обърнете внимание на хигиената на ръцете измиване или използване на дезинфектант (със 70% алкохолна концентрация.
б. Някои национални здравни власти и някои болници препоръчват носенето на трислойна хирургическа маска
° С. Незабавно потърсете медицинска помощ за навременна диагноза и лечение, когато изпитвате симптоми като треска и кашлица.
Доставчици на здравни услуги
д. Помислете за предоставяне на образователна информация (брошури, плакати) в зоните на чакане.
е. Всички бременни пациенти, които посещават болници за амбулаторните посещения трябва да бъдат оценени и преглеждани за симптоми и рискови фактори въз основа на изчерпателна анамнеза и епидемиологично проучване: пътуванията в зони с COVID-19 , професия, контакти със суспектни за инфекцията хора
к. При представяне на триажните области, бременни пациенти с
Рисковите фактори за COVID-19 трябва да бъдат поставени в изолация с възможност за допълнителна оценка.
к. Медицински персонал, който се грижи за съмнителни, вероятни или потвърдени случаи на пациенти с COVID-19 трябва да бъде следен за повишена температура или други признаци на инфекцияи и трябва да бъде изведен от работната среда . Чести симптоми в началото на заболяването включват треска, суха кашлица, миалгия, умора, задух и диария. Някои национални здравни власти препоръчват назначен медицински персонал за грижи и лечение при съмнителни , вероятни или потвърдени случаи на пациентите със COVID-19 да сведе до минимум контакта с други пациенти и колеги, с цел намаляване риск от експозиция и потенциално предаване.
л. Медицински персонал, който е бил изложен неочаквано, без ЛПС, на заразена с COVID-19 бременна жена , трябва да се постави под карантина или да се самоизолира за 14 дни.
м. Бременните медицински специалисти трябва да следват същите указания за оценка на риска и контрол на инфекцията
ОСНОВНИ ТОЧКИ ЗА РАЗГЛЕЖДАНЕ
1. Бременни жени с потвърдена инфекция COVID-19 трябва да се лекуват в определени болници, с възможност за интензивна терапия, като се информират за риска от неблагоприятен ефект върху бременността.
2. Трябва да се създадат помещения за изолация с отрицателно налягане за безопасен труд , раждане и неонатални грижи.
3. По време на епидемичния период COVID-19, подробно снетата анамнеза за пътувания, професия, контактни трябва да влиза в съображение за всички бременни жени, които посещават женска консултация.
4. Рентгенова диагностика , особено компютърна томография, трябва да влиза в съображение при бременни жени със съмнителна, вероятна или потвърдена инфекция с COVID-19.
6. Прегледи, раждания на заразени жени се водят в изолирани помещения, с възможност за интензивни грижи
7. Медицинският персонал, който участва в лечението на заразените жени трябва да бъде оборудван с ЛПС според изискванията.
8. Лечение на заразена от COVID-19 бременна жена трябва да се предприема от мултидисциплинарен екип (акушер-акушер, специалисти по майчино - фетална медицина, анестезиолози, акушерки, вирусолози, микробиолози, неонатолози, инфекциозни специалисти).
9. Времето и начинът на раждане трябва да бъдат индивидуализирани, като определящи фактори са клиничния статус на пациента, гестационна възраст и състояние на плода.
10. Както регионалната анестезия, така и общата анестезия могат да се използват, в зависимост от клиничното състояние на пациента и след консултация с анестезиолог.
11. В момента ограничените данни предполагат, че няма доказателства за вертикално предаване от майка на бебе в жени, които развиват COVID-19 инфекция в края бременността.
12. Понастоящем няма достатъчно доказателства относно безопасността на кърменето и разделянето на майката от бебето. Ако майката е тежко или критично болна, тази раздяла е наложителна с последващи опити за запазване на лактацията. Ако пациентът е асимптоматичен или леко засегнат , след клинично обсъждане се запазва лактацията.
13. Здравни специалисти, ангажирани с акушерска помощ трябва да се обучават за оказване на интензивни грижи при работата с инфектирани пациенти.
Галерия
